激光心肌血运重建术在晚期缺血性心脏病中的应用

摘要：经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和冠状动脉旁路移植术（CABG）使许多冠心病患者临床症状和预后改善，但这些方法也存在一些限制，例如：PTCA术后仍有25%～40％的再狭窄率，CABG仍有5％的围手术期病死率，而且这些方法仅适用于直径＞2mm的病变血管。对于冠状动脉病变弥散、多支病变、小血管病变、慢性完全堵塞而不能重复手术或扩张的晚期冠心病患者，则难以奏效［1,2］。 近年来，随着激光技术在医学领域的广泛应用，已有数千例经药物治疗无效而又不适合行PTCA或CABG的晚期冠心患者接受了激光心肌血运重建术(TMR)，即激光心肌打孔。利用激光进行心肌打孔的方法分为3类： 第一类是单纯的TMR。通过开胸直视或胸腔镜以CO2激光在心肌缺血区域制造许多贯穿心壁全层的孔道，使左室内的动脉血在收缩期流入缺血心肌内，并通过心肌大量的窦状隙－冠状动脉交通网向该区域供氧，以此来治疗冠心病［3,4］。TMR术虽能缓解心绞痛症状，增加心肌血液灌注［5］，但其创伤性较大。对左前降支供应区缺血部位可以施行，而对左室后壁和下壁不甚方便。且围手术期并发症较多，围手术期病死率可达9%～12%，心脏病事件发生率达47.l%，非心脏病事件发生率达35.3%，一年病死率达23%，三年病死率达30%［6～13］。 第二类是CABG＋TMR。完成CABG后，对供血仍不满意或未能搭桥的左室部位补充TMR。对不停跳行CABG者，同时作TMR。此时的TMR施术面积，依据CABG后仍然供血不足的区域估计；或选择有病变的冠状动脉末梢部位，行“预防性”TMR。每例患者打孔15～20个。此术即所谓“完全性心肌再血管化”。 第三类是经皮激光心肌打孔术(PMR)。PMR光导纤维经股动脉送入左心室，从心内膜向心外膜方向穿凿左室前、侧、后壁，但不能穿透，防止心包填塞。仅钬激光和准分子激光多次脉冲完成的打孔技术可以运用，激光探头为可控性多方向转动的光导纤维导管。通常以穿凿室壁2／3厚度为佳［14］。 1 历史性回顾 1933年，Wearns等［15］在动物实验中发现心肌中存在海绵状窦状隙结构，相互联结成网络，其方式有：①动脉—窦状隙—心腔，②动脉—窦状隙—动脉，③动脉—窦状隙—静脉，④静脉—窦状隙—心腔，并认为这种结构对于维持爬行动物的心肌供血有重要意义。1935年， Beck［16］等应用大网膜、壁层心包和纵膈脂肪种植在心脏表面为心肌供血，效果不理想。1946年，Vineberg［17］移植内乳动脉于心肌，随访24年，结果满意，发现侧支循环形成需半年以上。1950年，Sen等［18］试图用针刺方法建立心肌内隧道，发现针刺孔道不久被纤维疤痕堵塞，失去供血作用。1957年，Massimo等［19］在心肌内植入“T”形管模拟窦状隙供血，也因机械刺激组织增生而使管道早期闭塞。60年代，由于CABG术的成功开展，有关恢复窦状隙供血的研究减少。1982年，Mirhoseini等［21］尝试采用CO2激光建立心肌心腔隧道。由于使用的激光能量较小、穿透力差，效果不理想。1988年，该技术作为CABG术的辅助方法用于临床。1991年Mirhoseini等［21］将CO2激光能量由80W增至800W，对跳动的心脏打孔，使心肌激光孔道的质量明显提高，但由于整套设备昂贵，仪器笨重，未能推广。同年，Crew等［22］设计并完成评价TMR效果的随机临床试验，肯定了该方法的疗效。1993年，Yano等［23］报道了运用波长2.1μm钬激光从内膜向心外膜的非贯穿性孔道仅需2W的能量，Jeevanon提出在光导纤维头端加装聚焦镜片，使输出能量集中从而产生光滑的孔道内壁，可大大减少激光热损伤和声学损伤。这些研究成果使TMR由PMR代替成为可能。1997年，Knoph等在阿根廷成功地为3例左室射血分数（LVEF）为40%、经常规治疗无效的冠心患者进行了PMR。随后美国和欧洲开始进行PMR随机临床试验，以评价该方法的安全性和疗效［24～26］。截止1999年3月为止，全球接受PMR治疗的病例总数已近500例。